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男
女
既往病史 (过敏史、遗传史、手术史)
请描述你目前主要的不适症状,最想解决哪些问题? (必填)
饮食情况
1.喝水:
喝水多
喝水少
口渴但不喜喝水
口渴想大量喝水
正常
2.喜欢喝:
冷水
温热水
无偏好
3.口中感觉(多选):
苦
热
麻
粘
酸
淡
晨起口苦
嘴唇干燥
无以上情况
4.胃口:
好
一般
较差
吃得多但容易饿
想吃但吃不下
5.是否有以下情况(多选):
打嗝
反酸
胀气
口气
恶心
食道有烧灼感
胃有烧心感
无以上情况
6.其他补充说明:
二便情况
1.大便次数:
一天一次
一天几次
几天一次
长期便秘
2.形状:
球状
细条状
不成形
正常
3.质地:
偏干
偏稀
黏马桶
腹泻
正常
4.大便颜色:
黄
黑
白
青
便血
5.大便表现(多选):
放屁多
放屁臭
大便很臭
大便时有灼热感
大便不爽(想拉但拉得不痛快)
无以上情况
6.小便情况(多选):
次数偏多
次数偏少
尿急
遗尿
尿不尽
小便时有涩痛感
尿热烫
尿血
味道大
正常(5-8次)
7.小便颜色:
黄(浓茶色)
淡黄
红
黑
清
8.其他补充说明:
睡眠与情绪
1.入睡:
困难
不困难
2.质量:
睡眠深
睡眠浅
周期性失眠
3.夜醒常出现在:
23-1点
1-3点
3-5点
5-7点
无
4.梦:
有时梦多
梦少
无梦
5.日间状态(多选):
白天犯困
饭后犯困
午后犯困
精神疲倦
嗜睡
睡觉流口水
无以上情况
6.情绪(多选):
易怒
易悲伤
易烦躁
易抑郁
易忘事
易焦虑
易受惊吓
喜欢热闹
喜欢安静
爱叹气
思虑较多
因病后导致情绪失调
无以上情况
7.其他补充说明:
身体感觉
1.身体感觉(多选):
怕冷
怕热
怕风
忽冷忽热
上身热下身冷
下午有潮热
无以上情况
2.手脚:
手脚偏冷
手脚偏热
手指头冷
手脚心热烫
无以上情况
3.出汗(多选):
平时易出汗
稍活动大汗淋漓
基本不出汗
手足心出汗明显
半身出汗
仅头部出汗
睡觉时容易盗汗
无以上情况
4.头咽部(多选):
头痛
头昏
有眩晕感
咽干
咽痒
咽痛
咽部有异物感
清涕
鼻塞
浊涕
呼吸发热发烫
容易流鼻血
眼睛视物模糊
眼睛干涩
无以上情况
5.咳嗽和痰(多选):
咳嗽
喘
痰少
痰多
黄痰
白痰
黄白痰
痰粘稠
多诞沫
无以上情况
6.胸腹部(多选):
心慌
心悸动
胸闷
气短
胸部胀满
胸骨正中处按痛
胃痛
胃胀满
有气从腹部上冲
下腹部按着僵硬
下腹部隐隐作痛
两肋按着胀痛
颈项后背部拘紧
无以上情况
7.身体其它(多选):
身体觉得重
身痒
四肢烦疼
四肢拘紧屈伸不力
身体转侧不利索
睡觉时四肢会不自觉抽动
腰痛
脚后跟痛
无以上情况
8.生活习惯(多选):
贪食辛辣
长期嗜酒
三餐不律
上班久坐
房事过频
频繁手淫
长期熬夜
抽烟
无以上情况
9.其他补充说明:
妇科 (男性无需填写)
1.是否绝经:
是
否
2.特殊阶段:
备孕中
孕期
哺乳期
经期
更年期
正常
3.最近一次月经时间:
4.经期天数:
1~3天
4~7天
8~15天
16天以上
5.周期天数:
经期不规律
小于20天
21~35天
36~60天
61天以上
6.生育:
无
1次
2次及以上
7.流产:
无
1次
2次及以上
8.痛经:
是
否
9.经色:
暗黑
褐色
鲜红
淡红
10.经量:
多
少
一般
11.血块:
有
无
12.白带量:
多
少
13.白带颜色:
无色或白色
脓性
血性
豆腐渣样
14.经前感觉(多选):
乳痛
腰酸
小腹坠胀
头痛
无以上情况
15.其它补充说明:
舌相、面相照片上传
提示:请在自然光下拍摄,勿用美颜、滤镜。
1. 舌苔照片:
2. 舌底照片:
3. 面部照片:
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