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既往病史 (过敏史、遗传史、手术史) 请描述你目前主要的不适症状，最想解决哪些问题? (必填)

饮食情况

1.喝水：

喝水多

喝水少

口渴但不喜喝水

口渴想大量喝水

正常

2.喜欢喝：

冷水

温热水

无偏好

3.口中感觉(多选)：

苦

热

麻

粘

酸

淡

晨起口苦

嘴唇干燥

无以上情况

4.胃口：

好

一般

较差

吃得多但容易饿

想吃但吃不下

5.是否有以下情况(多选)：

打嗝

反酸

胀气

口气

恶心

食道有烧灼感

胃有烧心感

无以上情况

6.其他补充说明：

二便情况

1.大便次数：

一天一次

一天几次

几天一次

长期便秘

2.形状：

球状

细条状

不成形

正常

3.质地：

偏干

偏稀

黏马桶

腹泻

正常

4.大便颜色：

黄

黑

白

青

便血

5.大便表现(多选)：

放屁多

放屁臭

大便很臭

大便时有灼热感

大便不爽(想拉但拉得不痛快)

无以上情况

6.小便情况(多选)：

次数偏多

次数偏少

尿急

遗尿

尿不尽

小便时有涩痛感

尿热烫

尿血

味道大

正常(5-8次)

7.小便颜色：

黄(浓茶色)

淡黄

红

黑

清

8.其他补充说明：

睡眠与情绪

1.入睡：

困难

不困难

2.质量：

睡眠深

睡眠浅

周期性失眠

3.夜醒常出现在：

23-1点

1-3点

3-5点

5-7点

无

4.梦：

有时梦多

梦少

无梦

5.日间状态(多选)：

白天犯困

饭后犯困

午后犯困

精神疲倦

嗜睡

睡觉流口水

无以上情况

6.情绪(多选)：

易怒

易悲伤

易烦躁

易抑郁

易忘事

易焦虑

易受惊吓

喜欢热闹

喜欢安静

爱叹气

思虑较多

因病后导致情绪失调

无以上情况

7.其他补充说明：

身体感觉

1.身体感觉(多选)：

怕冷

怕热

怕风

忽冷忽热

上身热下身冷

下午有潮热

无以上情况

2.手脚：

手脚偏冷

手脚偏热

手指头冷

手脚心热烫

无以上情况

3.出汗(多选)：

平时易出汗

稍活动大汗淋漓

基本不出汗

手足心出汗明显

半身出汗

仅头部出汗

睡觉时容易盗汗

无以上情况

4.头咽部(多选)：

头痛

头昏

有眩晕感

咽干

咽痒

咽痛

咽部有异物感

清涕

鼻塞

浊涕

呼吸发热发烫

容易流鼻血

眼睛视物模糊

眼睛干涩

无以上情况

5.咳嗽和痰(多选)：

咳嗽

喘

痰少

痰多

黄痰

白痰

黄白痰

痰粘稠

多诞沫

无以上情况

6.胸腹部(多选)：

心慌

心悸动

胸闷

气短

胸部胀满

胸骨正中处按痛

胃痛

胃胀满

有气从腹部上冲

下腹部按着僵硬

下腹部隐隐作痛

两肋按着胀痛

颈项后背部拘紧

无以上情况

7.身体其它(多选)：

身体觉得重

身痒

四肢烦疼

四肢拘紧屈伸不力

身体转侧不利索

睡觉时四肢会不自觉抽动

腰痛

脚后跟痛

无以上情况

8.生活习惯(多选)：

贪食辛辣

长期嗜酒

三餐不律

上班久坐

房事过频

频繁手淫

长期熬夜

抽烟

无以上情况

9.其他补充说明：

妇科 (男性无需填写)

1.是否绝经：

是

否

2.特殊阶段：

备孕中

孕期

哺乳期

经期

更年期

正常

3.最近一次月经时间： 4.经期天数：

1~3天

4~7天

8~15天

16天以上

5.周期天数：

经期不规律

小于20天

21~35天

36~60天

61天以上

6.生育：

无

1次

2次及以上

7.流产：

无

1次

2次及以上

8.痛经：

是

否

9.经色：

暗黑

褐色

鲜红

淡红

10.经量：

多

少

一般

11.血块：

有

无

12.白带量：

多

少

13.白带颜色：

无色或白色

脓性

血性

豆腐渣样

14.经前感觉(多选)：

乳痛

腰酸

小腹坠胀

头痛

无以上情况

15.其它补充说明：

舌相、面相照片上传

提示：请在自然光下拍摄，勿用美颜、滤镜。

1. 舌苔照片： 2. 舌底照片： 3. 面部照片：

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